Excited explorer enjoying freedom in countryside

Hälsodeklaration

Dina uppgifter är hemliga och omfattas av sekretess- och GDPR lagen. Jag har tystnadsplikt.

I enlighet med GDPR-lagen skyddas dina personliga uppgifter på ett säkert sätt. Efter ditt besök hos mig raderas dina uppgifter från hälsoenkäten som du fyllt i. Därmed finns dina personliga-uppgifter enbart hos mig på mina pappersjournaler inlåsta och skyddade.

Hälsoenkät

Samtyckande *

Godkänner

I och med att jag fyller i hälsoenkäten samtycker jag till inhämtning av mina personliga uppgifter.

Förnamn *

Efternamn *

E-post *

Telefon *

Ålder *

Hur hittade du mig? Via Internet (fb eller google), rekommendationer, annons, annat? *

Vad söker Du för? Beskriv dina besvär så noga som möjligt *

Hur länge har du haft dina besvär? *

Tänkbar orsak/händelse till dina besvär? *

Har du gjort något för att få ordning på dina besvär? Om ja, vad för något? *

Vilka rörelser och situationer förvärrar dina besvär? *

Har du andra hälsoproblem som du vill ha hjälp med? *

Har du oergonomiska o/e statiska arbetsställningar? Om ja, på vilket sätt? *

Hur många timmar per dag använder du dator/surfplatta/mobil? *

Behandlats av kiropraktor, naprapat eller sjukgymnast tidigare? Om ja, för vad och när? *

Behandlats/utredd av läkare för dina besvär? Om ja, när, på vilket sätt och resultat av behandlingen/undersökningen? *

Aktuella mediciner och sjukdomar? *

Operationer? Om ja, vad och när? *

Gjort någon röntgen? Om ja, vilken form av röntgen, vilken del av kroppen och när? *

Tränar/motionerar du? Med vad? Hur ofta? *

Yrke, vad jobbar du med? *

Övrig, annan information? *

Captcha

Om du är mänsklig, lämna det här fältet tomt.

Hem
Besvär
Behandling
Y-Strap
Kiropraktik
Mottagning
- Annorlunda mottagning
- Om mig
Företag
Priser
Kontakt